Стащила с портала Мир врача.
В настоящее время в России развертывается, а в Украине уже в ходу, новая эпидемия свинного гриппа, который нередко протекает фатально, сопровождааясь частым развитием тяжелой двухсторонней пневмонии, а по сути повреждением легких (дисстресс -синдромом взрослых) и летальными исходами.
Есть стандарты и рекомендации.
Напомню, что имеющиеся рекомендации акцентируют применение осельтамивира (тамифлю), занамивира(реланза), умифиновира(арбидола), рибавирина, перамивира в/, интерферонов интраназально и ингаляционно,в свечах, антибиотиков, контроль симптомов, патогенетическую терапию, кислородотерапию, ИВЛ, и методы лечения дисстресс синдрома.
Грипп у взрослых: методические рекомендации по диагностике, лечению, специфической и неспецифической профилактике (2014 год, под редакцией: академика, профессора А.Г. Чучалина, главного внештатного инфекциониста СЗФО).
Все это важно.
Но хотел бы сразу остановится на одном из наиболее важных аспектов терапии, НА МОЙ ВЗГЛЯД ,- лечении интерфероном- альфа ПАРЕНТЕРАЛЬНО, который мы использовали в дозе 1 млн ЕД в сутки 2-4 дня, эндоназальный, ингаляционный путь введения, казалось бы вполне логичны, особенно с учетом места приложения, однако при очевидной эффективности в не тяжелых случаях, оказываются мало эффективным при тяжелых формах гриппа и двухстороннней пневмонии. Ректальный путь, вследствии слабой биодоступности, тоже не относится, к лучшему выбору.
Почему решил написать?
Хотел бы прокомментировать лечение гриппа и в, частности калифорнийского, с позиции непосредственного участника борьбы, во время эпидемии 2009 года в Украине в Мариуполе. Возможно опыт пригодится кому то и сейчас, если мой рассказ покажется убедительным.
В нашем отделении, а затем госпитале, перепрофилированном под инфекционный, было пролечено несколько сотен больных гриппом и вирусными пневмониями в т.ч. значительная часть тяжелых больных города. Опыт был значительный. Будучи на тот момент городским пульмонологом и зав. перепрофилированного отделения около 3 месяцев “варился “ в этом котле.
Возвращаяемся в 2009 год.
Эпидемия началась с запада Украины, откуда начали доносится панические сообщения о многочисленных случаях страшной вирусной пневмонии, с огромной летальностью.
В этой борьбе были задействованы ВОЗ, политическое руководство Украины, началась истерия с зарабатыванием политических очков, за право быть победителем эпидемии. Подключилась фармкомпании с продвижением своих препаратов. Начались пляски с ТАМИФЛЮ, встречи важного груза в аэропорту премьер-министром… Много можно чего описывать.
Положительным моментом от этого было, в конечном итоге, то что когда эпидемия докатилась до нас, мы имели:
1.Наличие огромного количества ТАМИФЛЮ всем нуждающимся и желающим, который правда, списывался как наркотик, с ежеденвым отчетом по количеству таблеток в горздрав,
2. Получение огромного количества медикаментов, включая практически весь спектр антибиотиков, вплоть до карбопенемов, неограниченно и зивокса (я думаю, наварились все участвующие в госзакупках очень хорошо). Мы этими антибиотиками еще около года после эпидемии пользовались.
3. ВОЗовские рекомендации по ведению калифорнийского гриппа в т.ч. с опытом борьбы с эпидемией в Мексике и других странах.
4. С учетом политической составляющей, в городе были разработаны четкие организационные алгоритмы действий, которые после первичной пробуксовки, в целом, заработали не плохо.
Наше терапевтическое-пульмонологическое отделение перепрофилировали на лечение тяжелого гриппа и гриппозных пневмоний, мы выписали всех больных и приготовились… Начало эпидемии почувствовали в воскресенье, когда за один день приняли 30 больных, на следующий еще столько же… И заполнились.
Срочно перепрофилировали второе терапевтическое отделение, которое заполнилась таким же образом, затем часть ЛОР и гинекологии, но затем в течении недели установилось равновесие, т.к. начали выписывать выздоровевших.
Одновременно в больнице находилось до 200 больных гриппом и пневмониями. и так около 3 месяцев.
Протокол ВОЗ лечения выполнялся неукоснительно, одновременно шла фиксация всех больных, вирусологическая верификация диагноза у тяжелых и умерших, помимо истории болезни, велись протоколы лечения больных (проводилось международное исследование).
Шаг вправо-влево-“расстрел”
Одновременно отделение реанимации заполнилась тяжелыми больными, нередко требовавших ИВЛ. Однако народ начал помирать. Причем много.
Наиболее угрожаемый и тяжелый контингент -это полные, молодые пациенты и бременные.
Обычно это сразу высоко лихорадящие или не прекращающие лихорадить после 4-5дней (вирус свинного гриппа способен реплицироваться дольше чем стандартные 5-7 дней) пациенты, у которых появляются и нарастают двухсторонние инфильтраты, с прогрессирующей дыхательной недостаточностью (сатурация ниже 85-90 и которая постепенно падает), с кровохарканьем, Они даже внешне как то изменены. Трудно описать. Нщ ,например, когда наша доктор-пенсионерка заболела гриппом и попала в реанимацию с пневмонией , а потом и умерла, мы ее, при поступлении, сначала даже не узнали. Причем мы даже научились видеть примерное типичное развитие пневмонии , которое приведет к смерти.
Поскольку мне приходилась быть в силу должности , “на острие”, то из реанимации я не вылезал. Приходилось консультировать всех тяжелых по больнице и трансформацию болезни, и как она реагировала на лечение наблюдал многократно.
Если ситуация шла по летальному сценарию, то было ощущение, что пытаешься остановить паровоз.
ТАМИФЛЮ ПОЛУЧАЛИ ВСЕ!!! 75 мгХ2р при гриппе, 150мгХ2р при пневмонии. Все что я описал происходила на практически 100% охвате лечением осельтамивиром, ЛЮБЫЕ антибиотики, (хотя при вирусной пневмонии, эффект конечно спорный, больше для осложнений и прокурора), патогенетическая терапия ( инфузии, гормоны, сурфактант даже), все доступные меры в ОРИТ и естесственно ИВЛ.
Что бы мы не применяли, какие бы меры не предпринимали, результат был неотвратим. Народ помирал и помирал, Всего у нас умерло 12 человек.
Наблюдать все это было мучительно и естественно лихорадочно начал думать:
“Что делать?”,
“Как дальше лечить,?”
и изучать литературу.
Все дело осложнялось жестким регулированием лечебного процесса , по протоколу.
Интерфероном я и многие, конечно пользовались для лечения респираторных инфекций.
При легких формах, вполне с определенным положительным эффектом.
Но попытки локального применения интерферона при тяжелых формах эффекта не имели. Как и индукторов интерферона тоже.
Парентеральное применение интерферона при респираторных инфекциях обычно не принято. Смущала в т.ч. возможная лихорадочная реакция от лекарства. Грипп и так протекает с лихорадкой. Повреждение легких при калифорнийском гриппе протекает с “цитокиновым взрывом” и были опасения его усилить. Пришлось собрать какую никакую доказательную базу, которую я сложил и распечатал, на всякий случай вместе с приказами по борьбе с гриппом.
Одним из теоретических оснований для меня воспользоваться интерфероном было выяснения такого момента, как блокирование вирусом H1N1 Interferon-Inducible Transmembrane Protein 3, генетические дефекты, которого сейчас рассматривают как одной из причин тяжести свинного гриппа.
Был полезен опыт лечения интерфероном птичьего гриппа в Китае, SARS в Китае и Канаде, а недавно и MERS на Ближнем Востоке. Это отражено в более поздних публикациях:
Pathogenic potential of interferon ?? in acute influenza infection
Low-Dose Interferon Type I Treatment Is Effective Against H5N1 and Swine-Origin H1N1 Influenza a Viruses In vitro and In vivo
Treatment of MERS - CoV: Information for Clinicians Clinical decision - making support for treatment of MERS - CoV patients
Для обоснования терапии учел канадский опыт и критерии, ниже, с модификацией.
начало симптома в течение 10 дней интерферона alfacon-1 (у нас украинский итерферон-лаферобион) у пациентов с SARS;( срок мы- (я) сократил, а позже, по мере накопленного опыта, даже в дебюте при тяжелом течении гриппа без пневмонии)
прогрессивное радиологическое ухудшение по предшествованию 48 часам, с большим, чем 20%-ое участие легочных полей;
прогрессивное ухудшение клинического дыхательного статуса по предшествованию 48 часам (уменьшающийся кислородную насыщенность, увеличивая частоту дыхания, или ухудшая одышку);
информированное согласие пациента для использования интерферона alfacon-1 (мы не брали).
Interferon Alfacon-1 Plus Corticosteroids in Severe Acute Respiratory Syndrome
но мне показалось, что чем раньше, тем лучше.
Почему я об этом столько пишу?
Был большой риск получить по голове, поскольку протоколом ВОЗ лечение интерфероном не предусматривалось, а с учетом политической истерии и жесткого контроля за медикаментозной терапией, выкрутится со своими теоретическими соображениями было бы нелегко.
Попробовали сначала на тяжелом гриппозном больном без пневмонии с хорошим эффектом, а затем на сотрудниках и на себе. О своих ощущениях. Несмотря на прививку я все таки заболел. Поднялась температура до 39, понял, что придется идти на больничный, но по закону пакости всегда болею на выходных. Этот раз не был исключением, деваться не куда, надо срочно лечиться, иначе работа станет)).
Ну думаю, испытаю лечение в лучших традициях-на себе.
Итак, вечером уколол 1 млн ЕД, всю ночь выжимал простыни, к утру температура упала, в в субботу-воскресенье уже чувствовал себя не плохо, а в понеделник на работу.
Но все равно сохранялись сомнения.
Случай, который окончательно убедил, был следующий.
У нас лечилась молодая женщина- провизор, которая слегка легкомысленно относилась к проблеме, уходила домой покушать и поспать (примечание: события были на Украине, а тогда в больнице не кормили) и вдруг у нее начало развиваться болезнь по плохому сценарию, появилось кровохарканье, начала падать сатурация, усилилась одышка. что очень ее испугало и продемонстрировало опасность ситуации, она начала паниковать, как впрочем и мы.
Тогда впервые и попробовали уколоть интерферон при тяжелой пневмонии и получили резкий эффект, без какой либо побочной реакции.
Состояние быстро улучшилось и мы ее благополучно выписали.
После чего стали использовать лаферобион активно и широко, хотя сильно и не афишировали наш опыт. Но больные после этого у нас уже не умирали. По крайней мере, так совпало.Статистику не собирали, просто делились с коллегами, которые тоже увидели эффект. Однако ввиду политической истерии на тот момент, особой пропаганды этому методу лечения мы не делали. Эпидемии свинного гриппа закончилась и разворачивать изучение было поздно.
Теперь он опять вернулся и поэтому я решил поделиться своим анекдотическим, не контролируемым, не рандомизированным и не плацебо -контролируемым опытом).
Надеюсь кому-то пригодится и его используют, с меньшими сомнениями.
Тем более, что об этом уже есть публикации в мировой литературе .
Еще один метод, который использовался в Китае для лечения птичьего и свинного гриппа и потенциально может использоваться у нас-это переливание гипериммунной плазмы больных переболевших свинным гриппом. Например, в Украине имеется достаточно большая прослойка больных переболевших калифорнийским гриппом.а это пока еще не метод, а сообщение,
как известно интерферон одобрен для применения профилактики гриппа
http://www.influenza.spb.ru/files/influenza-adults-guidelines-2014-r_1424423409.pdf http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines_pharmaceutical_mngt.pdfэто наблюдение о БОЛЬШЕЙ эффективности парентерального введения и в т.ч. для лечения
и возможная терапия отчаяния при гриппозной пневмонии
обоснование возможности этого при гриппе
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj6oMiyisPKAhUG0hoKHaHuAjEQFggvMAI&url=http%3A%2F%2Fwww.zoonosen.net%2FDesktopModules%2FBring2mind%2FDMX%2FDownload.aspx%3FMethod%3Dattachment%26Command%3DCore_Download%26EntryId%3D7490%26PortalId%3D24&usg=AFQjCNEM01pg76iVRGhSEEI2E6sUQY4CTAhttp://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/jir.2010.0071 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/irv.12094/full http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10753-013-9607-1 http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/jir.2010.0123?src=recsys http://hub.hku.hk/bitstream/10722/206920/1/FullText.pdf?accept=1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3248419/ при MERS вообще интерферон -в первых рядах испытывается
https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/459835/merscov_for_clinicians_sept2015.pdfи при SARS оказался полезным
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673603139736.pdfи эксперементально при Эбола
http://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S224.fullКогда уже человек вошел в ARDS, особых успехов было мало. Сурфактант мы пробовали однажды- ноль. Экзитус.
prone position,оксигенация, ИВЛ, антибиотики, даже ГКС, вся возможная поддерживающая терапия. Даже силденафил пробовали при ARDS(для чего?
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20130830 И т д) -Без эффекта
Ключевое
Ранний интерферон скорее ПРЕДУПРЕЖДАЛ "сваливание в ARDS".( К сожалению PaO2/FiO2, не проводили не было возможностей) ориентировались на клинику.
Поэтому старались после того как появился опыт уже в тяжелых случаях гриппа. особенно с появлением легочных проявлений сразу
алгоритм
интерферон 1 млн+ ГКС (особенно при одышке-какие вопросы?, в какой то мере блокировал возможную гиперреакцию, хотя насколько это оказалось полезно не знаю окончательно)в дебюте 2-4 дня
+ антибиотики цефтриаксон+левофлоксацин обычно
когда совсем плохо меропенем+ авелокс, даже зивокс был(прикрывались от лишних вопросов и возможной бак. асоциаций) , что не мешало на этом фоне осложненияv в виде нагноения.
+ все остальное, что обычно
Комментарии: 7
Вадим Степанов (Терапия) 26.01.2016 10:40
Коллега, огромное спасибо за столь обзорную работу!
Сохранил себе. В стационаре не работаю. Надеюсь, что инструкция эта в жизни никогда не пригодится!
Екатерина Воробьева (Терапия) 26.01.2016 10:56
И я сохранила! Спасибо за такую интересную инфоромацию.
Анна Леднева (Хирургия) 26.01.2016 12:04
Спасибо за такой серьезный обзор и Ваши наблюдения и исследования. Очень полезная публикация с конкретными рекомендациями.
Василий Россихин 26.01.2016 18:52
Спасибо! Такой опыт дорогого стоит.
В 2009-ом троих (социальные больные) с тяжелыми пневмониями "вытащили" по рекомендации старого-престарого терапевта "камфорированием".
Еще раз спасибо.
алина курилова (Педиатрия) 26.01.2016 19:19
Спасибо,Ваш опыт пригодиться однозначно.
Виталий Невинский (Анестезиология-реаниматология) 26.01.2016 19:44
Думаю, нашей дискуссии достаточно на другом ресурсе
Людмила Пушкарева (Онкология) 26.01.2016 23:42
Спасибо,коллега, бесценный опыт.А детям интерферон в какой дозе делали и с какого возраста? Простите мою некомпетентность.
Автор
Тема: Грипп. Мобилизуемся ? (Прочитано 1716075 раз)