Включение в алгоритм диагностики определения уровня прокальцитонина позволяет сократить частоту назначения антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путейОпубликовано: Пятница, 09 октября 2009 г. - 09:15
Тема: РазноеРезультаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, опубликованные в сентябрьском номере журнала Американской медицинской ассоциации (JAMA), свидетельствуют, что включение в алгоритм диагностики определения уровня прокальцитонина (РСТ) позволяет сократить частоту назначения антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей.
Общепризнанно, что неоправданное назначение антибиотиков приводит к появлению и распространению антибиотикорезистентности микроорганизмов, а также повышает затраты на лечение и риск нежелательных лекарственных реакций (НЛР).
Наиболее частыми показаниями для назначения антибиотиков в Европейских странах являются инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП).
При этом ИНДП по тяжести могут варьировать от не требующих лечения случаев острого бронхита до тяжёлых обострений хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) и жизнеугрожающих тяжёлых внебольничных пневмоний (ВП). В целом, примерно 75% пациентов с ИНДП получают антибиотики, несмотря на то, что
большинство случаев подобных инфекций обусловлены вирусами.
Предполагается, что определение уровня РСТ в сыворотке крови позволит адекватно дифференцировать вирусные и бактериальные инфекции и уменьшить частоту неоправданного назначения антибиотиков.
Цель проведённого Швейцарскими учёными исследования заключалась в определении возможности сокращения частоты назначения антибиотиков у пациентов с ИНДП за счёт включения в диагностический алгоритм теста на РСТ, не повышая при этом риск неблагоприятных исходов ИНДП.
За период с октября 2006 г. по март 2008 г. 1359 пациентов, преимущественно с тяжёлыми ИНДП, обращавшиеся в отделения неотложной помощи 6 крупных стационаров Швейцарии, рандомизировали в 2 группы. У пациентов исследуемой группы (n=687) в диагностический алгоритм включали определение уровня РСТ, в контрольной группе (n=694) ограничивались рутинным перечнем обследований.
У пациентов исследуемой группы решение о необходимости назначения и о возможности отмены антибиотиков принимали на основании заранее определённых значений уровня РСТ. В частности, антибиотики считались абсолютно показанными при значениях РСТ >0,5 мкг/л, показанными при значениях РСТ от >0,25 до 0,5 мкг/л, не показанными при уровне РСТ от 0,1 до 0,25 мкг/л и абсолютно не показанными при РСТ <0,1 мкг/л. Повторные определения РСТ проводили на 3-й, 5-й, 7-й дни лечения и при выписке. Терапию антибиотиками прекращали при снижении уровня РСТ на 80% и более. У больных контрольной группы терапию антибиотиками проводили в соответствии с принятыми в учреждении стандартами.
В качестве неблагоприятных исходов лечения рассматривали смерть, госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), осложнения ИНДП или рецидив инфекции, потребовавший назначения антибиотиков в течение 30 дней от момента первого обращения. Другими изучаемыми параметрами были частота и длительность назначения антибиотиков, а также зарегистрированные НЛР антибактериальной терапии.
Две группы пациентов были сравнимы между собой, средний возраст больных составил 73 года, 59% были мужчины, у 40% была отмечена ХОБЛ, у 20% — ишемическая болезнь сердца и у 22% — хроническая патология почек. При поступлении у 68% была диагностирована ВП, у 17% — обострение ХОБЛ, у 11% — острый бронхит и у 4% больных — другие ИНДП.
В обеих группах пациентов была отмечена сходная частота неблагоприятных исходов: в группе с определением PCT — 15,4% [n=103], в контрольной группе — 18,9% [n=130]; различие -3,5%; 95% доверительный интервал (ДИ) от -7,6% до 0,4%. Отношение шансов (ОШ) неблагоприятного исхода лечения составило 0,76 во всех подгруппах пациентов, которым определяли РСТ, в подгруппе больных с пневмониями ОШ также было равно 0,76.
Частота назначения антибиотиков в исследуемой группе сократилась с 87,7% до 75,4% для всех ИНДП в целом, что составило 25,7-38,5% в разных исследовательских центрах. При внебольничных пневмониях частота назначения антибиотиков сократилась с 99,1% до 90,7%, при обострениях ХОБЛ — с 69,9% до 48,7% и при остром бронхите — с 50% до 23,2%.
Средняя длительность терапии антибиотиками была ниже во всех указанных ниже подгруппах пациентов, у которых проводилось определение РСТ, по сравнению с аналогичными подгруппами контрольной группы:
* В целом в группе определения РСТ в сравнении с контрольной группой: 5,7 vs 8,7 дней; относительное изменение -34,8%; 95% ДИ от -40,3% до -28,7%;
* У пациентов с ВП (n=925): 7,2 vs 10,7 дней; -32,4%; 95% ДИ от -37,6% до -26,9%;
* При обострениях ХОБЛ (n=228): 2,5 vs 5,1 дней; -50,4%; 95% ДИ от -64,0% до -34,0%;
* У пациентов с острым бронхитом (n=151): 1,0 vs 2,8 дней; -65,0%; 95% ДИ от -84,7% до -37.5%.
Средняя продолжительность в/в антибактериальной терапии сократилась в целом с 3,8 до 3,2 дней, при ВП — с 4,8 до 4,1 суток, при обострениях ХОБЛ — с 1,9 до 1,3 дней и с 1,0 до 0,6 дней при остром бронхите. Средняя продолжительность перорального приёма антибиотиков сократилась в целом с 4,9 до 2,5 дней, при ВП — с 5,9 до 3,1 суток, при обострениях ХОБЛ — с 3,2 до 1,3 дней и с 1,8 до 0,4 дней при остром бронхите.
В сравнении с контрольной группой, в группе пациентов, которым проводилось определение РСТ, была отмечена меньшая частота НЛР, вызванных антибиотиками: 19,8% (n=133) vs 28,1% (n=193); различие -8,2%; 95% ДИ от -12,7% до -3,7%. Примечательно, что максимальное снижение риска развития НЛР было отмечено у больных с внебольничных пневмоний. Длительность госпитализации была сходной в обеих группах пациентов.
Таким образом, назначение антибиотиков пациентам с инфекциями нижних дыхательных путей на основании результатов определения уровня РСТ в сыворотке крови не приводит к повышению риска неблагоприятных исходов лечения у больных, которым антибактериальная терапия не проводится. В то же время использование такой тактики ведения пациентов с ИНДП позволяет сократить частоту назначения антибиотиков и уменьшить риск нежелательных лекарственных реакций, связанных с их применением. Кроме того, предполагается, что сокращение частоты неоправданного применения антибиотиков будет способствовать уменьшению вероятности возникновения и распространения антибиотикорезистентности.Schuetz P, et al.
Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial.
JAMA. 2009; 302: 1059-1066.
источник
Голосование
6 (7.1%)
Автор
Тема: Новости медицины и здравоохранения (Прочитано 122542 раз)