Квоты на жизнь
«Миллион человек в год умирает в России от излечимых болезней» – заявляет президент РАМН Михаил Давыдов, директор РОНЦ им. Н.Н.Блохина
Можно вылечить, но нельзя лечить…
К счастью, что такое квота на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), знают далеко не все, потому что необходима она при очень тяжелых заболеваниях.
Егорке Опарину после операции в институте Бурденко нужна была химиотерапия. Лечащий врач института созвонился с отделением химиотерапии НИИ детской онкологии и гематологии и мальчика перевезли на Каширку. Но Егор из Иваново, мама ухаживает за сыном, не оставляет его даже на час, а отделение не имеет права начинать лечение без квоты, которую может предоставить только управление здравоохранения по месту жительства. Номер квоты – это по новым правилам тот заветный шифр, по которому аптека онкоцентра выделит лекарство и любой диагностический кабинет проведет исследование. В институте детской онкологии и гематологии родителям до сих пор никогда не приходилось сами оплачивать лекарства – их стоимость, как правило, очень высока, для семьи просто неподъемна. И Егору лечение все-таки начали по медицинским показаниям, не дожидаясь, пока Дмитрий, его папа, получит дома квоту. К чести управления здравоохранения Иваново, получил он ее быстро: и Егора здесь уже знают, это четвертая его квота, и Дмитрий – не новичок. Чтобы получилось все быстро, пришлось, правда, съездить в Москву за протоколом комиссии по госпитализации и обратно в Иваново за квотой, а передали «талон на оказание ВМП» обратно на Каширку уже по электронке. Но эта история - исключение. Пока квоты нет, пациент может лечиться только за свои деньги. Или ждать, но это часто равносильно гибели. Лечение без квоты – нарушение порядка, заведенного Министерством. Отказ от лечения – нарушение медицинской этики. Клиники в такой безвыходной ситуации вместо того, чтобы заниматься своим непростым делом, кидаются за помощью к благотворительным фондам, фонды – к нам с вами… «Что делать, если в институт обращаются родители с ребенком, у которого лейкоз или лейкома без квоты? – рассказывает доктор медицинских наук Георгий Менткевич, заместитель директора по научной и лечебной работе НИИ детской онкологии и гематологии онкоцентра им. Н.Н. Блохина. - Положить – нарушить приказ. Не положить просто невозможно: надо как можно быстрее начать лечение, потому что за сутки опухоль может удвоиться. А за те дни, что потребуются родственникам для того, чтобы получить квоту, больного ребенка просто не станет». Больного можно вылечить, существуют эффективные препарат, но нельзя лечить…
Как это задумано
103 медицинских центра по приказу минздравсоцразвития могут оказывать ВМП за счет федерального бюджета. Среди них научно-исследовательские институты, клиники, республиканские и областные больницы. Для каждого из этих медицинских центров тем же министерским приказом на 2009 год определены плановые объемы такой помощи и затраты на каждого пациента. Но для того, чтобы пациент мог попасть на высокотехнологичное (читай - очень дорогое) лечение в какой-либо центр, он должен пройти через три комиссии.
Первая комиссия - в поликлинике или больнице, где лечащий врач обнаружил заболевание, которое не в силах вылечить на месте. Здесь больному нужно получить направление с подписью главврача и выписку из истории болезни с рекомендацией о необходимости ВМП и результатами диагностических обследований.
Эти документы надо сдать в управление (министерство, департамент) здравоохранения области или края. А здесь - следующая комиссия - субъекта федерации по «отбору больных на оказание ВМП». «Срок подготовки решения Комиссии субъекта РФ о наличии (отсутствии) показаний для планового направления больного для оказания ВМП в медицинское учреждение не должен превышать 10 дней с момента поступления указанных документов из медицинской организации, направившей больного» - это пункт из подготовленного министерством «Положения о порядке направления граждан…». Решение комиссии оформляется протоколом, и если больной или его родственники не сидят под дверью (этого им, как правило, не разрешают, но понятно, что кто-то просачивается), то «в 3-х дневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую документы больного».
Есть, правда, в положении пункт об экстренном порядке. Если необходима срочная помощь, то больного должны направить в медицинское учреждение, «в кратчайшие сроки», согласовав это направление с руководителем того учреждения, в которое направляют. Оперативность руководителей здравоохранения на местах очень разная.
Если комиссия в регионе решила, что показания для ВМП есть, то на больного оформляется «Талон на оказание ВМП» с приложением подробной выписки и данных всех исследований. Если нет возможности направить больного на лечение сразу, комиссия вносит его в «Лист ожидания оказания ВМП». Все талоны и лист ожидания размещаются на сайте, организованном с этого года Минздравсоцзащитой.
Третья комиссия, которую нужно преодолеть пациенту – в лечебном учреждении, куда его направили. Здесь тоже смотрят, подходит ли больной по профилю, нет ли противопоказаний для госпитализации. Если вопрос рассматривается по документам, присланным из региона, то срок, в который должен быть дан ответ – 10 дней, если больной приехал сам – не более трех дней. Важный для пациентов пункт в Положении: лечебное учреждение не может отказать больному в госпитализации, если у него в документах нет какого-то исследования.
Прозрачность не для всех
Создание сайта, который заработал с 2009 года – большой шаг вперед.
В прошлые годы Росздравнадзор отмечал по результатам проверок, что комиссии направляющие на ВМП работали в ряде регионов вообще без документации, часто никак не фиксировали отказы – скольких отфутболивали на уровне региона, никто просто не знает, и практически нигде не отслеживали, что произошло с больным после возвращения. Было много жалоб на отказы в направлении на ВМП и на то, что после проведенного лечения на больного в регионе не заказаны необходимые ему лекарства. Среди этих препаратов часто жизненно важные, которых больной ждать не мог, а стоимость их совершенно не по карману большей части нуждающихся.
Теперь все прозрачно… но не для всех. Ни больные или их родственники, ни, например, редакция, на этот заветный сайт зайти не могут. Чтобы познакомиться с этим информационным ресурсом, нужны «ключи». Они есть в департаменте высокотехнологичной помощи Министерства, у руководителей здравоохранения в регионах. Всем учреждениям, участвующим в оказании высокотехнологичной помощи за счет федерального бюджета, выдали по одному ключу. Правда, сказали, что при необходимости можно получить дополнительные ключи за скромную плату (три тысячи рублей – мелочь, но всегда настораживает, если министерство ставит свои же учреждения в ситуацию, когда они должны платить созданной при министерстве фирмочке). Все регионы должны вносить каждого больного, нуждающегося в ВМП, каждого, направленного на такое лечение. Здесь же из региона можно увидеть, что направленные госпитализированы, а когда лечение закончено, медицинский центр отправляет в регион талоны с результатами лечения и дальнейшими рекомендациями. Здесь же размещены «листы ожидания» каждого региона. Министерство может откорректировать эти очереди, перекинув квоту одного региона в другой. Начали уже обмениваться квотами и сами регионы – те, которые активно занимаются своими больными.
Крепостное право
Сегодня уже все забыли, что в советские времена ребенок мог идти учиться только в школу по месту жительства. И если ему не нравилась учительница или он ей, ничего сделать было нельзя. Может быть, потому, что школа рано или поздно настигает каждую семью, здесь крепостное право удалось отменить. Ученик вместе со своими родителями может сегодня выбрать любую школу.
Лечиться в больнице, а тем более получать высокотехнологичную помощь приходится далеко не каждому, но от больницы и от врача напрямую зависит не просто благополучие, но и жизнь пациента. Догадайтесь, если вам не приходилось сталкиваться с этим: кто решает, где, в какой клинике пациенту лечиться? Конечно, не пациент, если он претендует на лечение за государственный счет. И рассуждения о том, что это он платит налоги на то, чтобы его бесплатно лечили, здесь не проходят.
За пациентом идут деньги, а если речь идет о высокотехнологичном лечении, то деньги немалые. Отдать их в какой-то федеральный центр или оставить у себя в регионе, в своих местных клиниках, имеющих право на оказание ВМП, решают чиновники от здравоохранения. Объясняют, что руководствуются целесообразностью: если есть возможность оказать помощь в регионе, зачем больному ездить в Москву или в Питер. Но даже если не думать про взятки, которые можно предполагать при таком подходе, у региона есть не только лично-чиновничий интерес оставить больного в регионе. А больные голосуют ногами: кто убедит родителей, что деньги за лечение ребенка лучше оставить в регионе, если, например, в институте детской онкологии и гематологии выживают 80% детей, а в целом по стране с аналогичными заболеваниями – меньше 60%?
Министерство еще летом прошлого года просило регионы прислать заявки на высокотехнологичную помощь. Необходимо было спрогнозировать потребности по всем заболеваниям и конкретно по медицинским центрам, куда регион собирается посылать своих больных. Далеко не все регионы отнеслись ответственно к этому поручению. Ряд московских клиник в начале этого года столкнулись с тем, что в родители привезли детей, не получив на местах квот. Дети тяжелые, не положить их нельзя, а кто оплатит клинике проведенное лечение? Сотрудники фонда «Подари жизнь» помогают врачам и пациентам в нескольких московских клиниках - взяли на себя сбор и подготовку документов, необходимых для получения квоты, а также переговоры с министерством. А вмешательство федерального ведомства потребовалось потому, что, например, Ростовская область ни одной квоты не заказала в Российского научный центр рентгенорадиологии. Все оставила для своего центра. Но там, в Ростове не работают с маленькими детьми, особенно с грудными. Им делают лучевую терапию только под общим наркозом - нельзя двигаться: луч должен попадать строго в определенную точку и по возможности не повреждать окружающие ткани и органы. В центре рентгенорадиологии есть опыт ракой работы. После обращения фонда «Подари жизнь» департамент высокотехнологичной помощи Минздравсоцразвития нашел в другом регионе соответствующую квоту, перераспределил. Ребенок из Ростова получает лечение. Но для этого потребовались самоотверженные и даже отчаянные шаги родителей. Все ли способны на них в тяжелую минуту? И почему система запрограммирована так, что без боя попасть на лечение порой невозможно?
Хорошо, что в этом случае просителем и собирателем документов выступили волонтеры. Екатерина Чистякова, директор программ фонда «Подари жизнь» объясняет: «Добывать квоту – это отдельная работа. Пациенты болеют, врачи их лечат. Им не до бумажек. Отдельных штатных единиц, которые связывались бы с регионами, посылали решения комиссии по госпитализации и выписки, потом отслеживали, готова ли квота, просили, торопили, - просто нет. Это падает на врачей, получающих очень немного и очень много работающих. Если пациенты маленькие, то мама или папа при них. А если дома есть еще дети? Да и зарабатывать должен хоть кто-то в семье пока ребенок болеет. А если мама одна и сама на грани срыва? Мы берем организацию квоты на себя, когда понимаем, что необходимо помочь и пациентам, и клинике. Может быть, регионы привыкнут к новой форме работы с квотами, станут более ответственно подходить к запросу квот на будущий год, хорошо, что из министерства будет видно, сколько людей в регионах на листах ожидания, но для благотворительных фондов и для волонтеров и при этой системе работы хоть отбавляй. И невольно возникает опасение: будут ли регионы ставить в листы ожидания всех нуждающихся в ВМП, создавая тем самым себе проблемы, или на этом рубеже люди опять будут получать отказы?»
До сих пор на один специалист в стране не знал, какой объем ВМП требуется нашим гражданам. Узнаем ли после появления электронного учета? Или только усилим власть чиновника над больным, у которого не останется шанса попасть в ту клинику, которой он доверяет, если медицинским учреждениям не будут оплачивать лечение, проведенное больному без квоты? И не возьмут ли чиновники на себя обязательства не допускать перерасхода квот?
Что в данном случае охраняет чиновник – жизни и здоровье людей или региональную кассу, из которой могут уйти «на сторону» денежки?
Бесплатная медицина
Какая сумма положена на определенный вид высокотехнологичной медицинской помощи в 2009 году, определено приказом Министерства. Эти нормативы финансовых затрат включают расходы на зарплату (до 30%) и на приобретение медикаментов и дорогостоящих расходных материалов (не менее 60%). Квота по профилю «онкология» для федеральных медицинских учреждений в этом году 109,8 тыс. руб. (Для медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов федерации и муниципалитетов – 76,9 тыс. руб.)
На что может хватить этих денег? Сумма уменьшилась по сравнению с прошлым годом, а рост цен на препараты, большинство из которых импортного производства, пошел, и будет продолжаться. В институте детской онкологии и гематологии онкоцентра им. Н.Н.Блохина, - как рассказал доктор медицинских наук Александр Попа, заведующий отделением химиотерапии гемобластозов, - рассчитаны коммерческие цены для лечения иностранцев. Эти рассчеты позволяют судить о том, сколько действительно это стоит. Один месяц лечения больного с лейкозом – 250-300 тыс. руб. А находится больной в клинике до восьми месяцев. Приходится выписывать пациента, посылать за новой квотой, а потом снова класть.
В мире вся эта суета по поводу денег, которые идут на лечение, проходит в стороне от больного. В медицинском учреждении есть специалисты, которые уполномочены вести переговоры со страховыми компаниями. Клиники стараются выбить побольше средств на лечение, страховые следят за тем, чтобы не переплачивать. В этом не участвует не только пациент, но нет и никакого участия государственных чиновников. У нас же выстроилась целая вертикаль по выделению квот, а фактически по перераспределению бюджетных средств.
Наши же страховые свидетельства – практически голая бумажка. Хотя бесплатная медицина у нас декларирована. И из-за этой декларации материнский капитал не разрешили использовать для лечения детей: зачем матери тратить эти деньги на лечение, если медицина бесплатная. Как всегда кто-то решил за нас, как и где нам лечиться и умирать.
Но посмотрим на отчеты благотворительных организаций. Практически все они тратят средства благотворителей на приобретение лекарств, которых не хватает нашим клиникам для того, чтобы действительно бесплатно лечить. Так, из 171 559 825 руб. 14 коп., собранных в прошлом году фондом «Подари жизнь» на лекарства потрачено 86 416 602 руб. 53 коп. «Нередко в начале года (квартала, месяца) бюджетное финансирование еще не выделено, а лекарства уже нужны. Многие новые препараты, или препараты, предназначенные для лечения осложнений онкологических заболеваний, просто не включены в стандарты лечения. Вот почему так много приходится покупать лекарств на благотворительные пожертвования – объясняет Галина Чаликова, председатель правления фонда. – Не бывает месяца, чтобы мы не покупали лекарств. Вот и сейчас на нашем попечении четверо новых детей, у которых нет квот, а лечение уже необходимо начать. Мы можем купить лекарства быстро, нам не надо объявлять тендер, как госпредприятию. А в результате мы покупаем те же лекарства гораздо дешевле. Просим, убеждаем: мы благотворительный фонд, люди перечисляют деньги на помощь больным и мы должны сделать все, чтобы потратить их с пользой. С госзакупками совсем не так».
Это расходы на нашу бесплатную медицину только одного фонда, а их в стране немало. Только онкобольным детям лекарства приобретают еще и фонды «Настенька», «Счастливый мир», «Адвита», «Благотворительный резервный фонд».
То, что государство допускает и даже поощряет работу благотворительных фондов, признание неспособности обеспечить бесплатную медицинскую помощь. А тогда и аргумент, который мешает разрешить использовать материнский капитал на лечение детей, не действует.
Ольга Лебедева, генеральный директор «Благотворительного резервного фонда» рассказала, что в этом году впервые из института детской онкологии и гематологии попросили о лекарствах. Фонд давно помогает институту: купили в прошлом году два ультразвуковых аппарата, покупали хирургические инструменты, системы кондиционирования для операционных, фонд доплачивает медсестрам, оплачивает стажировки врачей в США, но никогда не покупали лекарств. До этого в онкоцентре лекарств хватало». Прошлый год, по словам заместителя директора института Георгия Минткевича, был самым лучшим по лекарственному обеспечению. Но в этом году расходы на лекарства урезаны вдвое и это на фоне роста цен. В аптеке практически нет антибиотиков. Объявили тендер на наркотические препараты и обезболивающие, но фирм, желающих в нем участвовать нет. Для участия надо выполнить невыполнимое сегодня условие: не менять цену на препарат в течении всего года. На это сегодня никто не может пойти. Как дальше будет обеспечиваться лекарствами госучреждение непонятно…
http://rybinal.livejournal.com/357.html